文 西安交大二附院支援湖北国家医疗队 郭永红
第一次查房 抗拒
刚到病区换完衣服，就听到护士说从ICU才转来的7床不要心电监护，还要换医疗队，这是我和罗花南、夏国志主管的患者。
赶紧回顾了一下患者病情，55岁男性，诊断为新型冠状病毒肺炎（危重型），肾移植术后，慢性肾衰竭，既往有陈旧性心肌梗死 阵发性房颤，高血压病。此次在ICU时发生急性左心衰，如此重的患者还不配合，我的心里一沉，能抢救过来的几率有多大，肾移植后免疫抑制剂剂量是否调整，房颤是否需要抗凝，肾衰合并心衰，再次肺水肿后如何处理？
我们治疗有没有疏漏，带着如此多的问题我和小夏进入了病房。还没进病房就听见一个大嗓门：“我不用心电监护，我好着呢，我就是心衰来的。”一定是7床无疑，听着声音如此洪亮，我稍稍安心，没吸氧呼吸功能应该还可以，患者可以平卧，心功能Ⅲ级，赶紧自我介绍了一下，对患者进行了查体，好在双下肢不肿，可是患者根本就不听我们的介绍，只是说不要监护。一连串的问题丢过来：我的尿素氮多少？肌酐多少？eGFR多少？核酸是阳性还是阴性......
我知道久病成医的就是眼前这位，遇到这种对自己病情了解一点的人最可怕，没有了彼此信任患者一定会不执行医嘱或者选择性执行医嘱，我们素昧平生，初次见面硬要上心电监护只能增加患者的抵抗，我问：“你为啥不上呢？”他答：“我根本就没事，这个心电监护一小时一次，我根本没法休息。”“确实是，我觉得你现在确实没有什么大碍，但是您是做过肾移植的，现在服用抑制免疫的药物，比别人要娇贵些，也更多一重风险，所以心电监护非常重要，但我可以让她们改为4小时一次，如果您情况稳定后可以改为6小时一次或者撤掉，您看可以吗？”我补充说道。患者还在坚持，说服无效。
二十多分钟过去了，我只好说：“您看我真的已经说得气喘吁吁了，我们千里迢迢来不是和您找不痛快的，新冠让我们在武汉认识也挺不容易的呀，您能否配合一下，特殊时期，我们的护士不能一直在您身边，您也了解新冠病毒肺炎吧，我怕万一有意外，我们发现不了，会影响您的救治的。”患者沉吟了一下，不情愿的回答“好吧”。
我知道患者内心并没有接受我们，我们还要继续努力，努力精细化管理，既然ICU做到如此漂亮，把患者从死神手里拉了回来，不能折在我们手上，太没面子了。
出病区后我让打印了一张患者的肾功能和胸部CT单子带进病区给患者，立即和他的肾移植主管医生联系上，回来后巩书记立即组织我们医疗队进行病案讨论，心内科高登峰、血液马肖荣、呼吸张德信、麻醉吕建瑞、重症王岗老师、主管罗花南医生以及值班一线白振海医生等人都参加了，每个医生都管过此患者，各个专业，不同专科火花四溅，大家各抒己见，最终达成共识：长期高血压病史，曾有血压230/120mmHg，心电图及胸部CT均提示心肌肥厚；既往心梗病史及房颤，在ICU发生过急性左心衰；目前的主要问题是心脏舒张期功能受限，因此不能使用正性肌力药物，液体需要量出为入，即保证肾脏血供，又不能增加心脏负担，其阵发性房颤可能与急性心功能不全相关，严重肾功能不全为抗凝禁忌，暂不抗凝，应用β受体阻滞剂适当降低心率即可，患者新型冠状病毒肺炎诊断明确，继续抗病毒及相关治疗；抗生素方面调整为对肾脏影响较小的比阿培南，其他治疗同前，目前主要存在肾功能不全合并心功能不全，其中心脏问题占主导，需权衡利弊，综合考虑用药，该病人依从性较差，基础病变复杂，注意病情演变风险，马上照此办理，不同学科综合在此的优势立即显现，这样的讨论让我信心大增，也学到等很多其他学科的知识，此次来武汉不虚此行。
第二次查房 配合
一进病房我说了声：“早上好。”7床患者头都没掉过来，眼神看向窗外，不知在想什么。
“告诉你一个好消息，你的肺部情况还比较稳定，肾功能较前好转，听到这个消息，患者似乎心安了一点。我问患者尿量昨日多少，患者说大概一千多。我们讨论了你的病情，你的问题在于两个脏器都出问题了，治疗存在矛盾，液体少了肾脏不答应，液体多了心脏可能要罢工，所以麻烦您仔细记录尿量，我们每天要计算你的液体量，要在你的心脏和肾脏之间找平衡，如果你的尿量记错了，可能会影响您的疗效。”
值班一线白郑海说：“我们和您的主管医生已经沟通了，免疫抑制剂停用赛可平，他克莫司减为1.5mg，就是一个大片加一个小片，2次/日，甲泼尼龙片仍然2片不变，我们直接对接了您的肾移植医生。”患者点了点头，看来疗效才是制胜法宝吧，说得再多疗效不好患者可能还是会要求换医疗队的，至少现在病情稳定了。
第三次查房 感谢
刚进病房，就听见患者对着我和小白说，“昨天尿量1600ML，我的肾功能好多了，尿酸也降到正常了，复查胸部也CT较前好转了。”我说是的，我知道这就是这位患者表达的谢意吧，我们收到了。（西安交大二附院供稿）
